Приложение №1 към чл.22, ал.2

МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО МЕДИЦИНСКО НАПРАВЛЕНИЕ ЗА ТЕЛК

№ дата Личен лекар: / име, презиме, фамилия/ Адрес на практиката: / област, община, град, улица, №/ телефон: № на практиката: Освидетелствано лице: / име, презиме, фамилия/ Лична карта №: / ЕГН: Постоянен адрес: / област, община, град, улица, №/ Настоящ адрес: / област, община, град, улица, №/ Месторабота: /адрес, длъжност, телефон/ АНАМНЕЗА: ОБЕКТИВНА НАХОДКА: ИЗСЛЕДВАНИЯ: ДИАГНОЗА /основна и съпътстващи/: ИЗПРАЩА СЕ ЗА ТЕЛК ЗА:

Личен лекар: /печат/              /подпис/ *Изследванията и консултациите се описват и прилагат. **При необходимост се ползва и гърбът на формуляра